Em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal (STF) concluiu um julgamento crucial para os usuários de planos de saúde. Por maioria de votos, o STF decidiu que as operadoras de planos de saúde são obrigadas a cobrir tratamentos e exames que não estejam previstos no rol da ANS, desde que sejam seguidas as regras definidas pela Cortenoticias.r7.com. Essa decisão trouxe segurança jurídica após uma longa controvérsia: em 2022, o STJ havia decidido que o rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) era “taxativo” (limitado ao que está listado), mas logo depois a Lei nº 14.454/2022 foi sancionada tornando o rol exemplificativo, isto é, permitindo coberturas de procedimentos não listados em casos indicados por critérios técnicosnoticias.r7.com. O STF agora confirmou a validade dessa lei, porém estabelecendo parâmetros objetivos para essas coberturas extras.

Os ministros, com relatoria do ministro Luís Roberto Barroso, definiram cinco requisitos que precisam ser atendidos para o plano de saúde ter que custear um procedimento fora da lista da ANSnoticias.r7.comnoticias.r7.com:

Prescrição médica – o tratamento ou exame deve ser prescrito por médico (ou dentista, no caso odontológico) que acompanha o pacientenoticias.r7.com;
Ausência de veto da ANS – não pode haver uma negativa expressa da ANS em relação àquele procedimento, nem estar pendente de análise a inclusão dele no rolnoticias.r7.com;
Inexistência de alternativa – não pode existir no rol da ANS um procedimento alternativo equivalente capaz de tratar aquela condição de forma adequadanoticias.r7.com;
Eficácia comprovada – o tratamento pretendido deve ter sua eficácia e segurança comprovadas por evidências científicas robustas, segundo avaliação técnica especializadanoticias.r7.com;
Aprovação regulatória – no caso de medicamentos ou procedimentos, é preciso que tenham registro aprovado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para a indicação em questãonoticias.r7.com.
Atendidos esses critérios, o entendimento do STF é que negar cobertura seria indevido, pois colocaria em risco o direito à saúde do paciente. Além disso, o Tribunal determinou orientações aos juízes que lidarem com ações do tipo: antes de conceder uma liminar ou sentença obrigando o plano a cobrir algo fora do rol, o magistrado deve verificar a negativa prévia do plano e considerar o posicionamento técnico da ANS, podendo inclusive consultar núcleos de apoio técnico em saúde, para embasar a decisãonoticias.r7.com. Caso o paciente obtenha decisão favorável, o STF ordenou que a ANS seja oficiada sobre o caso, a fim de avaliar a inclusão do novo procedimento em sua lista obrigatória no futuronoticias.r7.com.

Essa decisão representa um equilíbrio entre garantir aos pacientes tratamentos inovadores ou pouco comuns, e ao mesmo tempo estabelecer filtros para preservar o equilíbrio financeiro das operadorasnoticias.r7.com. Na prática, pacientes que têm indicação médica de um procedimento não listado no rol da ANS passam a ter mais respaldo para consegui-lo via plano de saúde, evitando longas batalhas judiciais com desfechos incertos. Por outro lado, as operadoras ficam protegidas contra a obrigatoriedade de cobrir terapias experimentais ou sem comprovação. Em suma, o STF fixou uma solução intermediária: ampliou a cobertura dos planos em favor do consumidor, mas condicionou essa ampliação a critérios técnicos sérios, preservando a sustentabilidade do sistema de saúde suplementarnoticias.r7.comnoticias.r7.com.